رینوسینوزیت مزمن

دسته بندی:

۱۹ خرد ۱۴۰۱

شیوع رینوسینوزیت مزمن در سراسر جهان از حدود 8٪ در چین، 8.4٪ در کره، 11٪ در اروپا، و 12٪ در ایالات متحده متغیر است.

علت دقیق رینوسینوزیت مزمن ناشناخته باقی مانده است. ترکیبی از قرار گرفتن در معرض شرایط محیطی و عوامل میزبان ممکن است مسئول التهابی باشد که مشخصه رینوسینوزیت مزمن است. رینوسینوزیت مزمن زمانی تشخیص داده می شود که بیماران علائم سینوسی بیش از 12 هفته همراه با شواهد التهاب در آندوسکوپی و/یا سی تی اسکن سینوس داشته باشند.

رینسینوزیت مزمن اغلب به فنوتیپ های بدون پولیپ بینی (CRSsNP) و با پولیپ بینی (CRSwNP) طبقه بندی می شود.

رینوسینوزیت مزمن یک بیماری ناهمگن است و با التهاب نوع 1 (IFN-γ)، نوع 2 (IL-5 و IL-13) و/یا نوع 3 (IL-17A) مشخص می شود.

تقریباً 85٪ از بیماران مبتلا به CRSwNP و 50 درصد از بیماران مبتلا به CRSsNP ، التهاب نوع 2 را نشان می‌دهند.

در زیرگروهی از بیماران مبتلا به CRSwNP و آسم با مصرف آسپرین و داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) علائم تنفسی بدتر می شوند که به عنوان بیماری تنفسی تشدید شده با آسپرین (AERD) طبقه‌بندی می‌شود.

زیرگروه دیگری از بیماران مبتلا به CRSwNP سینوزیت قارچی آلرژیک (AFRS) دارند. معیارهای تشخیصی تمایز AFRS از سایر زیرگروه‌های CRSwNP عبارتند از: حساسیت مفرط نوع I به قارچ ها، پولیپ بینی، یافته های مشخصه CT، موکوس ائوزینوفیلیک بدون تهاجم قارچی و رنگ آمیزی قارچی مثبت هستند.

علائم:

علائم رینوسینوزیت مزمن می تواند متفاوت باشد اما باید شامل دو مورد از علائم زیر باشد: یکی از علائم باید گرفتگی/انسداد/احتقان بینی یا ترشحات بینی، ± درد/فشار صورت، ± کاهش یا از دست دادن بویایی (یا ± سرفه در کودکان) باشد.

معاینه فیزیکی:

معاینه سر، گوش، چشم، بینی و گلو باید انجام شود. ارزیابی ریوی نیز ممکن است با توجه به نرخ بالای آسم همزمان مورد نیاز باشد. معاینه با آندوسکوپی بینی یا رینوسکوپی قدامی ممکن است مخاط چرکی یا ادم را در قسمت مئاتوس میانی یا ناحیه اتموئید نشان دهد یا پولیپ (رشد نیمه شفاف و خاکستری کم رنگ که معمولاً از ناحیه اتموئید یا میاتوس میانی ناشی می شود) را نشان دهد.

توموگرافی کامپیوتری (CT):

ممکن است برای تایید عینی التهاب سینوس و تشخیص رینوسینوزیت مزمن از سایر شرایط با علائم مشابه (به عنوان مثال، رینیت آلرژیک، درد غیر معمول صورت) به CT سینوسی نیاز باشد.

تست آلرژی (پوستی یا آزمایشگاهی):

در تشخیص رینوسینوزیت مزمن کاربردی ندارد ولی امکان شناسایی و درمان رینیت آلرژیک را به پزشک می دهد که اغلب با رینوسینوزیت مزمن همراه است و ممکن است آن را تغییر دهد.

درمان:

شستشوی بینی با آب نمک بعنوان گام نخست درمان نگهدارنده برای رینوسینوزیت مزمن توصیه می شود، که همراه با بهبود علائم و کیفیت زندگی است.

کورتیکواستروئیدهای داخل بینی موضعی شواهد قوی برای فواید دارند و خط اول درمان دارویی برای CRSsNP و CRSwNP هستند. آنها به خوبی تحمل می شوند و حداقل عوارض جانبی را دارند. مشکلی که اغلب با کورتیکواستروئیدهای داخل بینی داریم کاهش نفوذ آنها به سینوس ها در فرم اسپری است. در صورت شستشوی بینی با محلول های حاوی بودزونید یا مومتازون توزیع و نفوذ بهتری را ارائه می دهد که باعث بهبود علائم سینوسی بینی و کیفیت زندگی و همچنین رادیوگرافی عینی و شدت بیماری آندوسکوپی در مقایسه با اسپری بینی سنتی می شود.

سیستم استنشاق بینی در بازدم دهانی برای فلوتیکاسون (EDS-FLU) یک تکنیک جدید است که از بازدم با لب های بسته برای بهبود نفوذ کورتیکواستروئید در عمق حفره بینی استفاده می شود. تا به امروز، این رو تنها برای CRSwNP تایید شده است.

ایمپلنت‌های سینوس مومتازون قابل جذب نیز برای بهبود انتقال کورتیکواستروئید در سینوس‌ها ابداع شده اند. دو مورد در حال حاضر تایید شده اند: ایمپلنت مومتازون فوروات 370 میکروگرم کورتیکواستروئید را برای تقریبا 30 روز منتشر می کند و برای قرار دادن بعد از عمل جراحی CRSsNP و CRSwNP طراحی شده است. همچنین یک ایمپلنت مومتازون فوروات 1350 میکروگرم در برای بیماران CRSwNP که جراحی سینوس اتموئید انجام داده‌اند را می‌توان در مطب و بصورت سرپایی استفده کرد.

کورتون‌های خوراکی کوتاه‌مدت برای CRSwNP پولیپ‌های بینی را کوچک می‌کنند و التهاب را کاهش می‌دهند. مزایا و خطرات باید به دقت سنجیده شوند زیرا عوارض جانبی قابل‌توجهی با استفاده سیستمیک کورتیکواستروئید ممکن است رخ دهد.

آنتی بیوتیک ها برای تشدید حاد، رینوسینوزیت مزمن استفاده می شوند. با این حال، شواهد محدودی برای اثربخشی آنها وجود دارد.

حساسیت زدایی به آسپرین، یک القای دارویی برای تحمل دارو که طی آن تحمل به آسپرین القا و حفظ می شود، یک گزینه درمانی بالقوه برای بیماران مبتلا به AERD است. این روش شامل تجویز دوزهای خوراکی افزایشی آسپرین در طی 1-2 روز تا زمانی است که بتوان دوز 650 میلی گرم آسپرین را مصرف کرد. داده های محدود حاکی از آن است که حساسیت زدایی به آسپرین پس از عمل جراحی در برخی از بیماران مؤثرتر است

Dupilumab، یک آنتی بادی مونوکلونال ضد IL4R∝، اولین ماده بیولوژیکی مورد تایید FDA است.
Dupilumab اندازه پولیپ بینی، احتقان بینی، حس بویایی، کیفیت زندگی را بهبود می بخشد و کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و/یا جراحی پولیپ بینی را کاهش می دهد.

Omalizumab، یک آنتی بادی مونوکلونال ضد IgE، دومین ماده بیولوژیک مورد تایید سازمان غذا و دارو برای CRSwNP تکمیل می باشد. Omalizumab اندازه پولیپ بینی، نمره کل علائم بینی، علائم فردی و کیفیت زندگی را بهبود می بخشد.

Mepolizumab، یک آنتی بادی مونوکلونال ضد IL5، سومین ماده بیولوژیک مورد تایید در بیماران مبتلا به CRSwNP می باشد.

ممکن است در بیمارانی که در درمان پزشکی شکست می‌خورند، عمل جراحی آندوسکوپی سینوس در نظر گرفته شود.

آنتی هیستامین های خوراکی و آنتاگونیست های لوکوترین نقش خاصی در درمان رینوسینوزیت مزمن ندارند مگر اینکه برای یک بیماری همراه اندیکاسیون داشته باشند.

بیماری های همراه با رینوسینوزیت مزمن

رینیت آلرژیک:
اگرچه هیچ علت مستقیمی بین رینوسینوزیت و رینیت آلرژیک (AR) ثابت نشده است، اما اغلب با هم وجود دارند. رینیت آلرژیک در 25-31٪ از بیماران مبتلا به رینوسینوزیت حاد و 40-84٪ با رینوسینوزیت مزمن وجود دارد که حداقل ارتباط بین این دو شرایط را نشان می دهد. رابطه بین رینیت آلرژیک با فنوتیپ های رینوسینوزیت مزمن نیز بررسی شده است، اما نتایج متناقض هستند. برخی شواهد نشان می دهد که بیماران مبتلا به CRSwNP حساسیت آلرژن را افزایش داده اند اگرچه این از نظر آماری معنی‌دار نبود.

آسم:
همراهی زیادی با رینوسینوزیت مزمن و رینوسینوزیت حاد مکرر در مبتلایان به آسم دیده می شود. درمان رینوسینوزیت کنترل آسم را بهبود می بخشد. بنابراین، مبتلایان به آسم که بیماری قابل کنترلی دارند باید از نظر رینوسینوزیت ارزیابی شوند.

کمبودهای ایمنی:
کمبودهای آنتی بادی مانند کمبود IgA، کمبود ایمنی متغیر رایج و کمبود آنتی بادی خاص در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن و رینوسینوزیت حاد راجعه ثبت شده است. ارزیابی های اولیه نقص ایمنی اغلب شامل اندازه گیری کمی ایمونوگلوبولین های (IgG، IgA، و IgM)، پاسخ های آنتی بادی قبل از ایمن سازی و پس از ایمن سازی به توکسوئید کزاز و واکسن های پلی ساکارید پنوموکوکی است.

فیبروز کیستیک:
شیوع رینوسینوزیت مزمن در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک (CF) تقریباً 100٪ است. غربالگری CF باید در بیمارانی که در سنین پایین رینوسینوزیت مزمن را تجربه می کنند و در هر کودکی که پولیپ بینی دارد در نظر گرفته شود.